勞動合同爭議（15份范本）

【第1篇】勞動爭議仲裁立案材料清單

說明：

1.本材料清單適用于向勞動爭議仲裁委員會申請立案。

2.本材料適用于勞動者個人作為申請人立案，不適用于用人單位作為申請人的情形。

當(dāng)事人本人去勞動爭議仲裁委員會申請立案時

一、勞動爭議仲裁申請書：二份

1.范本可在百度李熊律師咨詢查找。

2.請根據(jù)事實情況填寫，并由本人親筆簽名。

3.如果同時列兩個單位（例如在勞務(wù)派遣的情況下），則需要交三份仲裁申請書；即每多一個被申請人，需要多一份仲裁申請書。

二、申請人身份證復(fù)印件：一份

大多數(shù)仲裁委要求同時提供申請人本人身份證原件供核對。

三、被申請人（用人單位）工商資料查詢結(jié)果打印件：一份。

要點：十堰等大多數(shù)地方，可通過下列網(wǎng)址查詢某單位的工商信息，并打印結(jié)果頁，作為提交的材料。

全國其它地方查詢網(wǎng)址：http：//gsxt.saic.gov.cn/

四、證據(jù)（證據(jù)材料清單及證據(jù)復(fù)印件）：兩份

1.理論上，沒有任何證據(jù)，也是可以立案的；但現(xiàn)實中仍有不少仲裁委要求立案時有起碼的證明勞動關(guān)系的證據(jù)。例如下列證據(jù)之一：勞動合同、社保記錄、工作證明、離職證明、銀行工資明細(xì)；等等。

2.有些仲裁委要求立案的時候提供主要證據(jù)（如勞動合同）的原件供核對，但不會收取原件。因此立案時可攜帶主要證據(jù)原件前去。

3.證據(jù)材料清單范本可在百度李熊律師咨詢查找。

4.勞動爭議管轄證據(jù)

勞動爭議仲裁可由勞動合同履行地（即上班地）勞動爭議仲裁委管轄，也可由用人單位所在地（即營業(yè)執(zhí)照上登記的住址所在地）勞動爭議仲裁委管轄。

如果是向用人單位所在地仲裁委申請立案：不需要額外材料（上述材料三－用人單位工商資料查詢結(jié)果打印件即可以說明所在地）。

如果是向“勞動合同履行地”仲裁委申請立案：勞動者需要證明“勞動合同履行地”的證據(jù)，只需要一份或兩份起碼的證據(jù)即可?，F(xiàn)實中可能會有：

（1）勞動合同：上面可能注明了工作地點的話；

（2）名片；

（3）電子郵件：郵件簽名可能會說明工作地點；

（4）其它材料：能說明工作地點在哪里的材料，均可。

當(dāng)事人本人不去，委托代理人去立案時，需要增加提供的材料

（此處的代理人指非律師）

五、授權(quán)委托書：一份

本人簽名。授權(quán)委托書范本可在法天使網(wǎng)站（fatianshi.cn)查找。

六、代理人身份證復(fù)印件：一份

同時攜帶代理人身份證原件供核對。

七、證明代理人與本人近親屬關(guān)系的證據(jù)復(fù)印件：一份

1.同時攜帶原件供核對；

2.證明代理人與申請人本人親屬關(guān)系的證據(jù)有：戶口本、派出所出具的親屬關(guān)系證明等。

3.有的仲裁委要求代理人與本人有親屬關(guān)系，有的不要求。

4.如果是委托律師，則無需此材料。

【第2篇】勞動爭議仲裁申請書范本

申訴人：×××，女，________年____月____日出生，住武漢市漢陽區(qū)×××號。

第一被訴人：武漢×××股份有限公司

住所：武漢市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)×××

法定代表人：×××

第二被訴人：武漢×××有限責(zé)任公司

住所：武漢市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)×××街

法定代表人：×××

請求事項：

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613.8元；

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元；

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療保險和生育保險；

6、仲裁費用由被訴人連帶承擔(dān)。

事實與理由：

申訴人于________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期________年的勞動合同，________年____月____日合同期滿后雙方分別于________年____月和________年____月又續(xù)簽了為期________年的合同，合同于________年____月____日到期。________年____月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。________年____月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

武漢市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

________年____月____日

【第3篇】企業(yè)關(guān)于勞動爭議反訴狀

上訴人(一審原告)：_______________，女，漢族，住址_______________

被上訴人(一審被告)：_______________有限公司，住所地_______________。

上訴請求：

1、請求撤銷________人民法院(________)白民初字第828號民事判決書;

2、判決被上訴人向上訴人支付違法解除勞動合同賠償金________元;

3、判決被上訴人支付上訴人________年________月________日至________年________月________日期間的工作日延時加班工資________元，休息日加班工資________元。

事實與理由：

上訴人不服南京市白下區(qū)人民法院于_____年_____月_____日作出的(_____)白民初字第828號民事判決書，特向南京市中級人民法院提起上訴。一審法院對本案事實認(rèn)定不清，證據(jù)不足，適用法律錯誤，應(yīng)當(dāng)撤銷其作出的判決書，依法改判，支持上訴人的上訴請求。理由如下：

一、一審法院對被上訴人是否存在拖欠加班費情況，事實認(rèn)定不清，證據(jù)不足，適用法律錯誤，且對舉證責(zé)任分配錯誤，請求二審法院改判。

一審法院在被上訴人未依法提供有效證據(jù)證明其已按時足額支付加班費的情況下，錯誤認(rèn)定其已經(jīng)支付加班費的事實，并將舉證責(zé)任強加給上訴人，違反法律法規(guī)規(guī)定，請求二審法院依法改判。事實與依據(jù)如下：

____________________________________

綜上，一審法院罔顧事實與法律規(guī)定，在被上訴人未能提供有效證據(jù)證明其主張或反駁上訴人主張的情況下，枉法判決，損害了上訴人的合法權(quán)益。請求二審法院依法撤銷一審判決，支持上訴人的上訴請求，以維權(quán)益!

此致

_________中級人民法院

上訴人：__________________

_____年_____月_____日

【第4篇】勞動爭議仲裁法申請書

申訴申請人：_________________廣州(市)__________房地產(chǎn)有限公司

住址：_________________市天河?xùn)|路__________號

法定代表人：_________________劉王心電話：_____________

被申訴人：_________________張三思

申請要求：_________________

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費35萬元。

2.被申訴人承擔(dān)仲裁費用。

理由與事實：_________________

_____年_____月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進修學(xué)習(xí)并支付一切費用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。_____年_____月被申訴人學(xué)成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

______勞動仲裁委員會

__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

【第5篇】勞動爭議仲裁誤工費申請書

申訴申請人:_________________廣州(市)__________房地產(chǎn)有限公司

住址:_________________市天河?xùn)|路__________號

法定代表人:______________電話:_____________

被申訴人:________________

申請要求:

1.裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費35萬元。

2.被申訴人承擔(dān)仲裁費用。

理由與事實:

1998年10月,申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》,合同約定由申訴人聯(lián)系美國__________大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院,選送被申訴人前往進修學(xué)習(xí)并支付一切費用,學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。2000年10月被申訴人學(xué)成回國后,未到本公司就業(yè),而是到香港駐內(nèi)地某公司工作,現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

廣州市天河勞動仲裁委員會

__________(市)__________房地產(chǎn)有限公司

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

附件:

協(xié)議一份。(略)

出國證書一套。(略)

費用支出票證。(略)

【第6篇】勞動爭議仲裁委員會撤訴申請書

申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，本市__________局退休干部，住本市__________路__________樓_____號。

被申請人：_________________b，男，__________歲，_____族，本市__________廠工人，住本市__________路_____號，系申請人之子。

原起訴案由：

申請人于__________年__________月__________日對b虐待一案向貴院起訴。現(xiàn)請求撤訴。

撤訴請求與理由：_________________(應(yīng)祥述理由，此略。)根據(jù)我國《刑事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，特向貴院請求撤回起訴。請予批準(zhǔn)。

此致

__________市__________區(qū)人民法院

申請人：_________________

__________年__________月__________日

【第7篇】勞動爭議仲裁申請書

申訴 人 ： ×××，女， < xml:namespace prefix = st1 /> 1980 年 10 月 2 日 出生，住武漢市漢陽區(qū) ××× 號。

第一被訴人 ： 武漢 ××× 股份有限公司

住 所： 武漢市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū) ×××

法定代表人： ×××

第二被訴人 ： 武漢 ××× 有限責(zé)任公司

住 所： 武漢市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū) ××× 街

法定代表人： ×××

請求事項 ：

1 、解除申訴人與第一被訴人之間的 勞動合同 ；

2 、由兩被訴人連帶向申訴人支付 經(jīng)濟補償金 11613.8 元；

3 、由被訴人連帶向申訴人支付 加班費 及其 賠償金 11974.45 元；

4 、由被訴人連帶向申訴人支付 違約金 3000 元；

5 、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本 醫(yī)療保險 和 生育保險 ；

6 、仲裁費用由被訴人連帶承擔(dān)。

事實與理由：

申訴人于 2001 年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期 3 年的勞動合同， 2004 年 3 月 19 日 合同期滿后 雙方分別于 2004 年 3 月和 2007 年 3 月又續(xù)簽了為期 3 年的合同，合同于 2010 年 3 月 19 日 到期。 2002 年 12 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的 子公司 武漢 ××× 有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關(guān)系，申訴人 在被申訴人處先后從事精漿、配漿、 dcs 操作員、行政文員等工作。

在 合同履行 期間， 被申訴人違反合同關(guān)于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日 加班 加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的 工資 ；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理 工傷保險 ，醫(yī)療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。 2007 年 3 月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

為維護申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請 勞動爭議仲裁 委依法裁決。

此致

武漢市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：

二〇〇七年四月九日

【第8篇】工傷員工勞動爭議仲裁申請

申請人：_________________，男， _________________ 出生，身份證號：_________________,住 _________________ 。

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________。

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補助金38720元共計87187元。

2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。

3、請求裁決被申請人經(jīng)濟補償金5750元、年終獎金1500元。

事實及理由：

2013年4月19日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書面合同(直到事發(fā)后被申請人才與我補簽書面勞動合同)，月平均工資2300元。2014年7月4日，申請人在工作時間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到醫(yī)院進行治療，經(jīng)過26天治療后，申請人出院。2015年4月13日，市人力資源和社會保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。2015年4月19日至4月29日申請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫(yī)療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補助金等費用。為維護自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

_________________仲裁委員會

申請人_________________

_________________年 _________________ 月 _________________ 日

【第9篇】不服工傷待遇勞動爭議起訴狀

原告：_________________深圳市__________有限公司，住所地：_________________。

法定代表人__________，總經(jīng)理。

被告__________，男，19__________年_____月_____日出生，漢族，__________人，聯(lián)系電話__________

訴訟請求：_________________

1、判決原告不支付被告工資4800元及經(jīng)濟補償金1200元;

2、判決原告不支付被告解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金3000元及額外經(jīng)濟補償金1500元;

3、本案全部訴訟費用由被告承擔(dān)。

事實和理由：_________________

被告于20__________年_____月_____日來原告處工作，初約定工作崗位為設(shè)計繪圖區(qū)域銷售，月薪__________元，六月份起，公司的設(shè)計繪圖工作由設(shè)計公司承擔(dān)，被告的工作內(nèi)容變更，工作崗位為銷售，工資從六月份起調(diào)整為月薪1800元，原告通知了被告，被告對此無異議，但后因被告工作態(tài)度不誠，違反原告的規(guī)章制度，原告于20__________年_____月__________日辭退了被告。被告于20__________年_____月__________日向__________區(qū)勞動仲裁委員會申請仲裁，該會裁決由原告支付被告20__________5年_____月_____日至_____月__________日的工資4800元及25%的經(jīng)濟補償金1200元;支付被告解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金3000元及50%的額外經(jīng)濟補償金1500元。原告認(rèn)為：_________________被告在原告處的工作時間是20__________年_____月__________日至_____月__________日，計_____天，不滿半年。原告解除其勞動關(guān)系按相關(guān)法規(guī)的規(guī)定職工工作年限不滿半年的，補償金是發(fā)給半個月的月工資，仲裁委員會裁決給付一個月工資的經(jīng)濟補償金顯屬錯誤。同時，被告的申訴日是8月15日，依勞動爭議受保護的時效為60日，前推兩月即6月15日，對6月份前半個月工資被告已喪失請求權(quán)。且被告以拒領(lǐng)的方式放棄領(lǐng)薪，并非原告不給其發(fā)放，怎么能裁決由原告支付工資的經(jīng)濟補償金呢

據(jù)此，原告依照《勞動法》等相關(guān)法律之規(guī)定特向貴院提起訴訟，望依法判決。

此致

深圳市_______________區(qū)人民法院

【第10篇】揚州市勞動合同爭議和解書

甲方：____________有限公司

乙方：____________

乙方曾系甲方員工，雙方所簽訂的年度《勞動合同》于______年______月______日到期。合同到期后，雖然甲方通知乙方繼續(xù)上班，但乙方不再來甲方公司上班，不再與甲方續(xù)簽勞動合同，而甲方仍然給乙方發(fā)放工資，并且還繼續(xù)給乙方購買社會保險。______年______月______日，乙方以甲方不愿意與其續(xù)簽勞動合同為由，向______市______區(qū)勞動爭議仲裁委員會提起勞動仲裁，認(rèn)為其在甲方連續(xù)工作年限為______年零______個月，每滿一年補一個月工資，要求甲方支付經(jīng)濟補償金______元。

甲方收到仲裁申請書后，與乙雙方進行了接觸商談。經(jīng)過友好協(xié)商，雙方在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成和解協(xié)議如下：

一、甲方、乙方一致確認(rèn)，雙方之間的勞動關(guān)系于 年 月 日解除，雙方不再存在勞動合同權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

二、甲方同意一次性補償給乙方經(jīng)濟補償金共計人民幣______元的(大寫人民幣肆 元整)，該筆款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起 天內(nèi)一次性支付給乙方。

三、乙方不得泄露和侵犯其所掌握和知悉的甲方的商業(yè)秘密(甲方的商業(yè)秘密包括但不限于：甲方的產(chǎn)品設(shè)計、產(chǎn)品配方、制作工藝、客戶名單，產(chǎn)銷策略等信息和資料)，否則，甲方將依法追究乙方的法律責(zé)任。

四、乙方保證，自______年______月______日起，乙方不會作出任何損害甲方利益和聲譽的行為，否則，甲方將依法追究乙方的法律責(zé)任。

五、乙方保證今后不再就雙方之間的勞動合同、勞動關(guān)系、經(jīng)濟補償金以及生活補助費等問題向甲方提出任何要求或者提起勞動爭議仲裁或者訴訟。

七、雙方確認(rèn)，在簽署本協(xié)議前已仔細(xì)閱過協(xié)議的內(nèi)容，并完全了解協(xié)議各條款的法律含義。

八、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：______有限公司 乙方：________________

代表：________________

簽訂日期：________________ 簽訂日期：________________

【第11篇】勞動仲裁爭議申請書模板

申請人：姓名 性別 民族 出生年月 家庭住址 身份證號碼

被申請人：公司名字，公司地址，信用代碼。法定代表人姓名，職務(wù)，聯(lián)系電話。

申請事項：（如：請求依法裁決被申請人某某公司向申請人某某支付經(jīng)濟補償金99999元）

事實與理由：說清楚入職時間，工作崗位，工作內(nèi)容，糾紛起源經(jīng)過，重點說清楚糾紛

此致

某某市某某區(qū)（縣）勞動爭議仲裁委員會

具狀人：（簽名蓋章）

年 月 日

【第12篇】勞動爭議管轄異議簡易

申請人：_____________

住所地：_____________

法定代表人：______________

請求事項：_________________

請求貴委將案件移送至__________市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會受理管轄。

事實與理由：_________________

貴委受理_______________訴申請人勞動爭議糾紛一案。

依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二十一條：_________________“勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄?！?/p>

《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第十二條：_________________“用人單位所在地為用人單位注冊、登記地”。_________________。

綜上，依照《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第十三條規(guī)定：_________________“仲裁委員會發(fā)現(xiàn)已受理案件不屬于其管轄范圍的，應(yīng)當(dāng)移送至有管轄權(quán)的仲裁委員會，并書面通知當(dāng)事人”，特向貴委提出管轄權(quán)異議申請，請求貴委將該案件移送至_______________勞動爭議仲裁委員會管轄。

此致

【第13篇】設(shè)計師勞動爭議仲裁申請書樣書

申請人：_________ ，男，________年 ____月 ____日生，漢族， 身份證 號碼：________________________，地址：_____________________。

被申請人：_____________________有限公司，地址：____________________________，法定代表人：____________，電話： ______________。 勞動爭議 申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。請求事項：被申請人支付申請人________年____月份 工資 （截止到 辭職 當(dāng)日________年____月____日），并請求認(rèn)定被申請人提出的培訓(xùn) 違約金 無效。事實和理由：申請人于________年____月到被申請人處工作，擔(dān)任________設(shè)計師一職，并于________年____月份第一次外出參加培訓(xùn)，當(dāng)時被申請人并沒有與申請人簽訂協(xié)議，沒有約定服務(wù)年限。________年____月份，申請人第二次參加外出培訓(xùn)，同樣被申請人沒有與申請人簽訂協(xié)議，沒有約定服務(wù)年限。因此，被申請人在沒有與申請人簽訂任何培訓(xùn)協(xié)定約定服務(wù)年限的情況下，單由被申請人一方提出的培訓(xùn)違約金無效，被申請人同樣沒有權(quán)利扣發(fā)工資作為培訓(xùn)違約金。現(xiàn)具申請，請求依法仲裁。此呈_________市 勞動爭議仲裁 委員會申請人：________年____月____日風(fēng)險提示：

遞交《 勞動爭議仲裁申請書 》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

1、申請人為勞動者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；

2、 勞動關(guān)系 相關(guān)證明，其它證明材料。

3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人 營業(yè)執(zhí)照 復(fù)印件加蓋公章、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委托 代理 人的，提交 授權(quán)委托書 。

【第14篇】廣東省勞動爭議仲裁委員會公告

__________________：

本委受理_________訴你（單位）_________勞動爭議一案（粵勞仲案字〔〕號），申請人要求你（單位）支付人民幣_________合計_________萬元。因無法聯(lián)系你本人，根據(jù)《勞動爭議仲裁委員會辦案規(guī)則》第五十一條的規(guī)定，向你公告送達(dá)應(yīng)訴通知書及開庭通知書?，F(xiàn)定于_________年_________月_________日_________午_________分在廣州市教育路88號廣東省勞動爭議仲裁委員會_________號仲裁庭開庭，無正當(dāng)理由不到庭的，本委將作缺席裁決。自公告之日起經(jīng)過三十日，即視為送達(dá)。

特此公告。

_________年_________月_________日

（說明：公告內(nèi)容應(yīng)列明案由、申請人的主要仲裁請求和要求支付/賠償金額的合計數(shù)。）

如有任何法律問題，請咨詢！??！

【第15篇】勞動爭議仲裁申請反請求文書

申請人：______________，男，漢族，現(xiàn)年_____歲。

申請人：______________，女，漢族，1系_______________妻子

請求事項：_________________

1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

事實及理由：_________________

申請人_______________、_______________訴_______________等損害賠償糾紛一案訴至 _______人民法院，貴院已經(jīng)立案。本案的被告_______________等的行為已經(jīng)對申請人家庭住房造成損壞，現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國有關(guān)法律規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日