工傷員工合同（15份范本）

【第1篇】員工自愿放棄工傷申報(bào)

本人(身份證號(hào)：_________________)，是_________________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“公司”)的職工，于_________________年_________________月_________________日發(fā)生工傷，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。公司工作人員已告知本人有申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的權(quán)利，本人已清楚自己的權(quán)利和義務(wù)，現(xiàn)本人放棄進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，今后不再向公司申請(qǐng)或要求一次性傷殘補(bǔ)助金及一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇，一切法律責(zé)任由本人承擔(dān)。

申請(qǐng)人簽名及捺?。篲________________

【第2篇】員工工傷調(diào)解合約書(shū)

甲方：___________________有限公司

乙方：___________________代理人

乙方于年月在甲方上班。年月日時(shí)許下班回家。當(dāng)日時(shí)許發(fā)生交通事故。

經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：

一、雙方確認(rèn)乙方不構(gòu)成工傷也不構(gòu)成視同工傷。

二、雙方確認(rèn)自年月日起解除雙方的勞動(dòng)合同關(guān)系。

三、甲方本著人道主義的精神于年月日時(shí)前一次性補(bǔ)償乙方全部費(fèi)用(包括但不限于乙方交通事故期間的補(bǔ)貼、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等)共計(jì)叁萬(wàn)元人民幣。

四、乙方放棄向甲方要求(包括訴訟和勞動(dòng)仲裁方式在內(nèi))民事賠償和勞動(dòng)賠償或補(bǔ)償?shù)娜坷?/p>

五、雙方因本次事件發(fā)生或可能發(fā)生的全部糾紛一次性了結(jié)。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：___________________

乙方：___________________

_______年_______ 月_______ 日

【第3篇】工傷員工勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)

申請(qǐng)人：_________________，男， _________________ 出生，身份證號(hào)：_________________,住 _________________ 。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________。

仲裁請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人未簽訂書(shū)面合同雙倍工資25300元。

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎(jiǎng)金1500元。

事實(shí)及理由：

2013年4月19日，申請(qǐng)人受聘被申請(qǐng)人公司從事沖壓工作，雙方未訂書(shū)面合同(直到事發(fā)后被申請(qǐng)人才與我補(bǔ)簽書(shū)面勞動(dòng)合同)，月平均工資2300元。2014年7月4日，申請(qǐng)人在工作時(shí)間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)26天治療后，申請(qǐng)人出院。2015年4月13日，市人力資源和社會(huì)保障局作出工傷認(rèn)定的決定。后經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。2015年4月19日至4月29日申請(qǐng)人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人僅支付申請(qǐng)人住院醫(yī)療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請(qǐng)人多次找被申請(qǐng)人協(xié)商具體賠償事宜，被申請(qǐng)人以賠償要求過(guò)高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請(qǐng)人至今沒(méi)有得到應(yīng)有的賠償。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

此致

_________________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人_________________

_________________年 _________________ 月 _________________ 日

【第4篇】員工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：________________

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：_________________

申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：_________________

【第5篇】員工放棄工傷賠償承諾書(shū)

甲方：_________________,身份證號(hào)：_________________

乙方：_________________，身份證號(hào)：_________________

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：

一、甲方于________年____月____日與乙方協(xié)議約定,針對(duì)乙方在甲方因工所受的五級(jí)傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣：(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開(kāi)電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無(wú)權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

【第6篇】工傷員工解除勞動(dòng)合同協(xié)議范本

甲方：____________（用人單位）

法定代表人：____________

乙方：____________（勞動(dòng)者）

身份證號(hào)：____________

甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動(dòng)合同，合同期至____年____月____日，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動(dòng)合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

第一條 乙方因____年____月____日，在______因公負(fù)傷，經(jīng)治療一段時(shí)間后，身體仍無(wú)法承受現(xiàn)工作的原因，乙方要求提前解除與甲方的勞動(dòng)合同。經(jīng)協(xié)商，雙方同意自____年____月____日起解除雙方的勞動(dòng)合同，并由甲方給予乙方相應(yīng)的補(bǔ)償，并且雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止。

第二條 雙方約定甲方需要在乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，支付乙方包括工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性補(bǔ)齊傷殘補(bǔ)助津貼、其他福利待遇共計(jì)________元人民幣。

第三條 乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，甲方向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。乙方自愿放棄其他所有訴求。

第四條 本協(xié)議自雙方簽字后生效，雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

甲方（蓋章）：________

法定代表人:____________

________年____月____日

乙方（簽字）：________

________年____月____日

【第7篇】公司員工工傷認(rèn)定書(shū)

申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________，任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療_______個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：_________________

【第8篇】員工工傷工資申請(qǐng)

申請(qǐng)人：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

【第9篇】員工工傷認(rèn)定書(shū)申請(qǐng)

申請(qǐng)人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_______________公司，地址：___________法定代表人：__________________聯(lián)系電話：______________

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________________年________月_______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。

申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)申請(qǐng)人(簽字)：_______________

_____________年________月_______日

【第10篇】員工工傷賠償承諾書(shū)

甲方：_________________,身份證號(hào)：_________________

乙方：_________________，身份證號(hào)：_________________

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：

一、甲方于年月日與乙方協(xié)議約定,針對(duì)乙方在甲方因工所受的五級(jí)傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣：_________________(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開(kāi)電梯”的工作。

三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無(wú)權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;

四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

【第11篇】工傷人員工資待遇申請(qǐng)

申請(qǐng)人：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

【第12篇】工傷員工解除勞動(dòng)合同協(xié)議書(shū)范本

甲方：（用人單位）法定代表人：乙方：（勞動(dòng)者）身份證號(hào)：甲乙雙方于________年____月____日簽訂勞動(dòng)合同，合同期至________年____月____日，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動(dòng)合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

第一條 乙方因________年____月____日，在______因公負(fù)傷，經(jīng)治療一段時(shí)間后，身體仍無(wú)法承受現(xiàn)工作的原因，乙方要求提前解除與甲方的勞動(dòng)合同。經(jīng)協(xié)商，雙方同意自________年____月____日起解除雙方的勞動(dòng)合同，并由甲方給予乙方相應(yīng)的補(bǔ)償，并且雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止。

第二條 雙方約定甲方需要在乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，支付乙方包括工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性補(bǔ)齊傷殘補(bǔ)助津貼、其他福利待遇共計(jì)____元人民幣。風(fēng)險(xiǎn)提示：

經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿(mǎn)________年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿(mǎn)________年的，按________年計(jì)算；不滿(mǎn)六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

勞動(dòng)者月工資高于用人單位所在____市、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府公布的本地區(qū)上年度職工月平均工資三倍的，向其支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)按職工月平均工資三倍的數(shù)額支付，向其支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)哪晗拮罡卟怀^(guò)________年。

第三條 乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，甲方向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。乙方自愿放棄其他所有訴求。

第四條 本協(xié)議自雙方簽字后生效，雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人:________年____月____日乙方（簽字）：________年____月____日

【第13篇】工傷員工解除勞動(dòng)合同協(xié)議

甲方：（用人單位）

法定代表人：

乙方：（勞動(dòng)者）

身份證號(hào)：

甲乙雙方于____年____月____日簽訂勞動(dòng)合同，合同期至____年____月____日，現(xiàn)甲乙雙方同意解除勞動(dòng)合同關(guān)系。經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

第一條 乙方因____年____月____日，在______因公負(fù)傷，經(jīng)治療一段時(shí)間后，身體仍無(wú)法承受現(xiàn)工作的原因，乙方要求提前解除與甲方的勞動(dòng)合同。經(jīng)協(xié)商，雙方同意自____年____月____日起解除雙方的勞動(dòng)合同，并由甲方給予乙方相應(yīng)的補(bǔ)償，并且雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止。

第二條 雙方約定甲方需要在乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，支付乙方包括工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、一次性補(bǔ)齊傷殘補(bǔ)助津貼、其他福利待遇共計(jì)____元人民幣。

第三條 乙方妥善辦理完畢工作移交手續(xù)后，甲方向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。乙方自愿放棄其他所有訴求。

第四條 本協(xié)議自雙方簽字后生效，雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

甲方（蓋章）：

法定代表人:

年 月 日

乙方（簽字）：

【第14篇】員工申請(qǐng)工傷鑒定書(shū)

申請(qǐng)人：_________________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：_________________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請(qǐng)人：_____________公司，地址：_____________。

法定代表人：_________________任__________職務(wù)

聯(lián)系電話：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：_____________

【第15篇】員工工傷賠償申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的，賠償損失。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。

六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過(guò)程中，開(kāi)包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為_(kāi)_______級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí)，也從未支付過(guò)加班費(fèi);每年也沒(méi)有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同。現(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)!

此致

申請(qǐng)人：_________________(簽名)