臨時勞動合同書（5份范本）

【第1篇】臨時勞動合同書范本新

根據(jù)《 勞動合同法 》第十條的規(guī)定，建立 勞動關系 的，應當及時訂立書面勞動合同。已經(jīng)建立勞動關系，但未同時訂立書面勞動合同的，應當自用工之日起一個月內(nèi)訂立書面勞動合同。以下是小編為大家精心準備的：臨時勞動合同書范本，歡迎參考閱讀!

臨時勞動合同書范本一

甲方(使用部門)名稱：

乙方(受聘人員)姓名： 性別： 民族：

出生年月： 身份證 號：

住址：

根據(jù)《中華人民共和國 勞動法 》以及有關法律、 法規(guī) 和政策的規(guī)定，經(jīng)雙方平等協(xié)商，訂立本勞動合同。

一、使用崗位及期限。

甲方聘用乙方在 崗位工作。使用期限為 。即自 年 月 日起至 年 月 日止。

二、工作內(nèi)容。

乙方同意按甲方工作需要，在 崗位工作，履行職責，完成任務。

乙方應遵守甲方依法制定的管理制度。

三、勞動保護和工作條件。

甲乙雙方都必須嚴格執(zhí)行國家有關工作時間、勞動保護、安全衛(wèi)生等規(guī)定。甲方應為乙方提供符合規(guī)定的工作條件。乙方應嚴格遵守各項安全操作規(guī)程。

四、工作報酬。

乙方每月 工資 為 元。其獎金及工作期間病事假工資的扣發(fā)見《華中師范大學武漢影視工程學院 臨時工 管理辦法》。

五、工作紀律。

甲乙雙方應嚴格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和政策。甲方制定的各項具體的內(nèi)部管理制度必須合法。乙方應服從甲方的管理。

六、 勞動合同變更 、終止、解除的條件。

(一)勞動合同確需變更的，雙方應協(xié)商一致，并按原簽訂程序變更合同。

(二)勞動合同期滿或者甲乙雙方約定的 合同終止 條件出現(xiàn)，勞動合同即行終止。經(jīng)雙方同意，可續(xù)簽勞動合同。

(三)乙方有下列情況之一的，甲方可以 解除勞動合同 ：

1、在使用期內(nèi)被證明不符合使用條件的

2、 曠工 或者無正當理由逾期不歸，經(jīng)批評教育無效，曠工時間連續(xù)超過三天的

3、嚴重失職、瀆職或違法亂紀，對甲方利益造成重大損害的。

(四)有下列情況之一的，甲方可以解除勞動合同，但是應當提前三十日以書面形式通知乙方：

1、乙方患病或非因公(工)負傷，醫(yī)療期滿后不能從事原工作的

2、乙方不能勝任崗位工作，經(jīng)培訓后也不能勝任的。

3、勞動 合同訂立 時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生變化，致使原合同無法履行，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商不能就變更勞動合同達成協(xié)議的。

(五)有下列情況之一的，甲方不得依據(jù)本條第(四)款的規(guī)定解除或 終止勞動合同 ：

1、乙方患病或者負傷在醫(yī)療期內(nèi)的

2、乙方因公負傷并被確認喪失或部分喪失工作能力的

3、國家法律、法規(guī)另有規(guī)定的。

(六)乙方在聘期內(nèi) 勞動教養(yǎng) 以及被判刑的，勞動合同自行解除。

(七)乙方提出解除勞動合同的，應當提前三十日以書面形式通知甲方。

(八)有下列情況之一的，乙方可以隨時提出解勞動用合同：

1、在使用期內(nèi)，甲方未支付工資的

2、甲方未按照勞動合同約定支付工作報酬或者提供工作條件的

3、國家法律、法規(guī)另有規(guī)定的。

(九)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，勞動合同可以解除。

七、違反勞動合同的責任。

甲乙雙方違反合同規(guī)定，均應承擔相應的 違約責任 。違約內(nèi)容在第八條中約定。造成對方經(jīng)濟損失的，還應按實際損失承擔經(jīng)濟賠償責任。

八、雙方需 要約 定的其他事項：

九、本合同條款與法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和甲方依法制定的規(guī)章制度相抵觸的，以及本合同未盡事宜，均按法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和甲方依法制定的規(guī)章制度執(zhí)行。

十、本合同依法訂立后，雙方必須嚴格履行。

十一、本 合同履行 中發(fā)生爭議，經(jīng)甲乙雙方自行協(xié)商或上級主管部門調(diào)解未能達成協(xié)議的，可以向有 管轄權 的 勞動爭議仲裁 委員會申請仲裁。甲乙雙方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

十二、本合同一式三份，甲乙雙方及人力資源部各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)： 乙方(簽章)：

年 月 日 年 月 日

臨時勞動合同書范本二

甲方(用人單位)：乙方(職工)：

名稱：姓名：

法定代表人(主要負責人)：身份證號碼：

戶籍地址：

經(jīng)濟類型：

通訊地址：通訊地址：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱《勞動合同法》)和國家、省市的有關規(guī)定，遵循合法、公平、平等自愿，協(xié)商一致、誠實信用原則，訂立本合同。

一、合同期限

(一)合同期限

甲、乙雙方同意按以下方式確定本合同期限：

有固定期限：從年月日起至年月日止。

(二) 試用期 限

雙方同意按以下方式確定試用期期限(試用期包括在合同期內(nèi))：

試用期從年月日起至年月日止。

二、工作內(nèi)容和工作地點

(一)乙方的工作內(nèi)容：。

(二)乙方工作內(nèi)容確定為(填是)：()管理和專業(yè)技術類/()工人類。

(三)甲方因生產(chǎn)經(jīng)營需要調(diào)整乙方的工作內(nèi)容，應協(xié)商一致，按變更本合同辦理，雙方簽字或蓋章確認的協(xié)議書或依法變更通知書作為本合同的附件。

(四)乙方工作地點：。

(五)除臨時性工作或者短期學習培訓外，如甲方需要乙方到本合同約定以外的地點或單位工作和學習培訓，應按本合同第七條處理。

三、工作時間和休息休假

綜合計算工時工作制，即經(jīng)勞動行政部門審批，乙方所在崗位實行以(填是)：年()、半年()、季()或為周期的綜合計算工時工作制。

四、勞動報酬

(一)乙方正常工作時間的工資標準(計算 加班工資 基數(shù))，按下列第()種形式執(zhí)行，并不得低于當?shù)?最低工資標準 及本單位 集體合同 約定的標準。

1、計時工資：元/月

(二)乙方 試用期工資 為元/月。

(三)甲方依法安排乙方加班的，應依法支付加班工資。

(四)工資必須以法定貨幣支付，不得以實物或其他有價證券等形式替代貨幣支付。

(五)甲方與乙方可以依法根據(jù)本單位的經(jīng)營狀況、物價指數(shù)情況，經(jīng)過雙方協(xié)商或者通過集體協(xié)商，確定工資正常增長的具體辦法。

(六)甲方給乙方發(fā)放工資的時間為：每月日(或第周)發(fā)放上月工資。如遇節(jié)假日或休息日，應提前到最近的工作日支付。

五、 社會保險

(一)甲、乙雙方按照國家和省、市有關規(guī)定，參加社會保險，繳納社會保險費，乙方依法享受相應的社會保險待遇。

(二)乙方患 職業(yè)病 、因工負傷或者因工死亡的，甲方應按國家和省市的 工傷保險 法律法規(guī)的規(guī)定辦理。

六、勞動保護、勞動條件和職業(yè)危害防護

(一)甲方按國家和省、市有關勞動保護規(guī)定為乙方提供符合國家勞動衛(wèi)生標準的勞動作業(yè)場所，切實保護乙方在生產(chǎn)工作中的安全和健康。如乙方工作過程中可能產(chǎn)生職業(yè)病危害，甲方應如實告知乙方，并應切實按《職業(yè)病防治法》的規(guī)定，保護乙方的健康及其相關權益。

(二)甲方按國家有關規(guī)定，發(fā)給乙方必要的勞動保護用品，并按勞動保護規(guī)定每年(年/季/月)安排乙方進行體檢。

(三)甲方按國家和地方有關規(guī)定，做好女職工和未成年工的勞動保護工作。

(四)如甲方違章指揮、強令冒險作業(yè)危及人身安全的，乙方有權拒絕，并可以隨時解除本勞動合同。對甲方及其管理人員漠視乙方安全和健康的行為，乙方有權要求改正并向有關部門檢舉、控告。

七、勞動合同的變更、解除、終止

(一)符合《勞動合同法》規(guī)定的條件或者經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，可以變更勞動合同的相關內(nèi)容或者解除固定期限合同、無固定期限合同和以完成一定工作為期限合同。

(二)除因乙方不勝任工作，甲方可以依法適當調(diào)整其工作內(nèi)容外，變更勞動合同，雙方應當簽訂《變更勞動合同協(xié)議書》。

(三)《勞動合同法》規(guī)定的終止條件出現(xiàn)，終止本勞動合同。

八、因履行本合同發(fā)生糾紛的解決辦法

乙方認為甲方侵害自己合法權益的，可以先向甲方提出，或者向甲方工會反映，尋求解決。無法解決的，可以向就近的勞動行政部門投訴。屬雙方因履行本合同發(fā)生爭議，應當先協(xié)商解決協(xié)商不成的，可自爭議發(fā)生之日起30日內(nèi)向甲方 勞動爭議調(diào)解 委員會申請調(diào)解，或者60日內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

九、本合同的條款與國家、省、市的新頒布的法律、法規(guī)、規(guī)章不符的，按新的法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。

十、雙方需要約定的其他事項

甲方約定事項：

(1)甲方要求乙方嚴格遵守甲方制訂的勞動紀律和相關管理制度。若有違反，將按甲方相關條款進行處罰，嚴重者進行開除或辭退，或者通過有關法律部門，要求反補償。

(2)當乙方工作滿半年時，甲方為乙購買社會保險。

(3)當出現(xiàn)如下情況時，甲方有權解除合同，無任何補償：

(一)用人單位與勞動者協(xié)商一致的

(二)勞動者在試用期間被證明不符合錄用條件的

(三)勞動者嚴重違反用人單位的規(guī)章制度的

(四)勞動者嚴重失職，營私舞弊，給用人單位造成重大損害的

(五)勞動者同時與其他用人單位建立勞動關系，對完成本單位的工作任務造成嚴重影響，或者經(jīng)用人單位提出，拒不改正的

(六)勞動者以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使用人單位在違背真實意思的情況下訂立或者變更勞動合同的

(七)勞動者被依法追究刑事責任的

(八)勞動者患病或者非因工負傷，在規(guī)定的醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事由用人單位另行安排的工作的

(九)勞動者不能勝任工作，經(jīng)過培訓或者調(diào)整工作崗位，仍不能勝任工作的

(十)勞動合同訂立時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使勞動合同無法履行，經(jīng)用人單位與勞動者協(xié)商，未能就變更勞動合同內(nèi)容達成協(xié)議的

(十一)用人單位依照 企業(yè)破產(chǎn)法 規(guī)定進行重整的

(十二)用人單位生產(chǎn)經(jīng)營發(fā)生嚴重困難的

(十三)企業(yè)轉產(chǎn)、重大技術革新或者經(jīng)營方式調(diào)整，經(jīng)變更勞動合同后，仍需裁減人員的

(十四)其他因勞動合同訂立時所依據(jù)的客觀經(jīng)濟情況發(fā)生重大變化，致使勞動合同無法履行的。

甲方(蓋章) 乙方(簽字)

代表(簽字)

臨時勞動合同書范本三

甲方：

乙方：

身份證號碼：

住址：

聯(lián)系方式：

甲方：

乙方：

1、 根據(jù)有關規(guī)定, 經(jīng)協(xié)商甲、 乙雙方共同簽訂本協(xié)議, 共同執(zhí)行。

2、本協(xié)議期限為 6 個月，自 止。

3、工作崗位：

4、工資報酬：

5、勞動紀律：

各種規(guī)章制度。

6、協(xié)議期限：協(xié)議到期自動解除 7、協(xié)議變更：協(xié)議期內(nèi)雙方可以另行協(xié)議變更。

8、本協(xié)議簽字即生效。

元/每天 x 實際工作天數(shù) 乙方按時上下班，遵守甲方制定的工作規(guī)范和 年 月 日到 年 月 日 甲方：

乙方： 簽訂日期： 年 月 日

需要,經(jīng)勞動部門批準,勞務市場介紹,同意招用乙方為臨時工,根據(jù)有關國家有關規(guī)定及_人民政府有關政策,經(jīng)雙方協(xié)商同意自愿訂立本合同,并共同遵守如下條款:

一、合同...

二、略

最新 臨時工勞動合同 范本 臨時工就是暫時在單位工作的人員，臨時工指單位使用期限不超過一年的臨時性、季節(jié)性用工。也有至期延續(xù)可能，但要有雙方達成共...

甲方:_____________有限公司 乙方: 簽定日期:---------

【第2篇】天津市臨時勞動合同書

甲方(用人單位)名稱：___________________________

企業(yè)類別：___________________________

法定代表人：___________________________

職務:___________________________

地址：___________________________

乙方(勞動者)姓名：______________年齡：__________

性別：______________民族：__________

現(xiàn)住址：_____________________________

原工作單位：_____________________________

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和本市的有關規(guī)定，甲乙雙方在平等自愿協(xié)商一致的基礎上簽訂本協(xié)議。

第一條協(xié)議期限

本協(xié)議自____年____月____日起至____年____月____日止。

第二條勞動崗位

甲方安排乙方從事_____________________工作，乙方應完成甲方分配的生產(chǎn)任務。

第三條勞動報酬

甲方按照國家的規(guī)定和乙方的工作崗位，支付乙方勞動報酬，勞動報酬不得低于天津市的最低工資標準。

具體支付辦法和標準如下：

第四條工作時間和休假

(一)甲方實行每日工作不超過八小時，平均每周不超過四十小時的工作制度。因生產(chǎn)經(jīng)營的需要，雙方協(xié)商可延長工作時間或加班，但不得違反《勞動法》有關規(guī)定，并支付加班費。

(二)根據(jù)行業(yè)特點，經(jīng)批準實行___________工作制。

(三)甲方保證乙方按國家和天津市有關規(guī)定，享受各種休息休假。甲乙雙方具體約定：_______________________

第五條社會保險和福利待遇

甲方和乙方對繳納社會保險的方式約定如下：________

其它福利待遇約定如下：__________________________

第六條勞動保護和勞動條件

(一)甲方根據(jù)國家法律和本市的有關規(guī)定，給乙方提供安全衛(wèi)生的勞動條件，發(fā)給乙方必要的勞動保護用品。

(二)甲方對乙方進行安全教育和必要的培訓;乙方從事特種作業(yè)的必須經(jīng)過專門培訓并取得特種作業(yè)資格后持證上崗。

(三)乙方從事有毒、有害作業(yè)的，甲方按規(guī)定定期免費為乙方進行體檢。

(四)乙方在勞動過程中應嚴格遵守勞動安全衛(wèi)生規(guī)程和操作規(guī)程，有權拒絕違章指揮，對甲方及其管理人員漠視職工安全和健康的行為有權檢舉，控告。

第七條勞動紀律

(一)乙方應遵守甲方依法制定的各項規(guī)章制度和勞動紀律，在協(xié)議期內(nèi)保守甲方的商業(yè)秘密。

(二)甲方有權按國家和天津市的有關規(guī)定及企業(yè)的規(guī)章制度和勞動紀律對乙方實行管理。

第八條本協(xié)議的解除、變更、終止

(一)經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，本協(xié)議的內(nèi)容可以變更或解除。

(二)本協(xié)議到期，自行終止。

(三)雙方就本協(xié)議解除條件的約定：_______________

(四)解除本協(xié)議有關補償?shù)募s定：_________________

第九條違反本協(xié)議的責任及其雙方約定的其它事項：

第十條甲乙雙方履行本協(xié)議發(fā)生勞動爭議先經(jīng)企業(yè)調(diào)解委員會調(diào)解，調(diào)解未成按中華人民共和國勞動爭議處理條例辦理。

甲方(蓋章)：乙方(簽字)：

法定代表人或委托人：

(簽字或蓋章)

年月日年月日

經(jīng)審查，本協(xié)議符合國家法律和市政府規(guī)定，予以鑒證。

鑒證機關(蓋章)：鑒證機關(蓋章)：

鑒證日期：年月日

【第3篇】學校臨時勞動合同書

甲方：______________學校

乙方：______________

甲方聘請乙方同志做臨時工，時間________年____月____日。

工種：具體工作：

每天工作___小時，每日工資_______元，月工資_______元(按___天計)，包括基本工資及有關福利補貼，不包括加班及部門創(chuàng)收分配。勞動保護用品按工種參照院工人勞保待遇發(fā)給。工傷者有醫(yī)生證明經(jīng)本校醫(yī)生建議、報學校領導審批，一個月內(nèi)工資照發(fā)，(不含完全喪失勞動能力)，一個月以上___月內(nèi)發(fā)給___資。未盡事宜，按有關勞動法規(guī)辦理。事假或曠工一天扣發(fā)一天工資，連續(xù)15天不出勤，視自動離崗，解除合約。其他具體規(guī)定按臨工管理規(guī)定執(zhí)行。雙方簽訂協(xié)議后，乙方應付押金___元(乙方應遵紀守法，服從領導，積極工作，合同期內(nèi)一般不能解除合約，如有特殊情況，須提前7天通知甲方，經(jīng)雙方協(xié)商同意，可以提前解除合約，乙方應退回勞動保護用品及其他學校的物品，辦理離校手續(xù)，領回押金。乙方在合同期內(nèi)，如有違法違約行為，甲方可提前解除合約，押金不退。甲方如因實際情況需解除合約應提前7天通知乙方，退回押金給乙方。甲方如有違約行為，則雙倍返還押金給乙方。其他未盡事宜，雙方協(xié)商解決。

甲方簽名：_____________________

乙方簽名：_____________________

聘用部門蓋章：________________

學校或人事處蓋章：____________

________年____月____日

注：本協(xié)議書一式三份，乙方、聘用部門、人事處各一份

【第4篇】臨時勞動合同書

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和國家、省關于全面實行勞動合同制的有關規(guī)定，___________旅行社(甲方)因工作需要與(乙方)在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上簽定本合同并共同遵守合同所列各項條款。

一、同期限：_________________從__________年__________月__________日起至__________月__________日。

二、工作任務：_________________乙方在導游崗位上從事導游工作，按照旅行社和《導游人員管理條例》的要求，按時優(yōu)質完成任務。

三、勞動保護：_________________a)甲方根據(jù)本企業(yè)規(guī)定為乙方配發(fā)工作服。b)帶團外出含個人旅游保險。c)利用淡季免費對導游進行各地景點考察學習。

四、勞動報酬：_________________工資采取與經(jīng)濟效益掛鉤考核的辦法，多勞多得。1、乙方組團出游的，乙方獲利潤的__________%.2、帶游客到華西賓館、羅敷女賓館住宿提__________%酬金。3、由旅行社委托地接：_________________東山門__________元/次、西山門__________元/次、西岳廟__________元/次。4、外出帶團__________元/天。

五、勞動紀律：_________________乙方必須嚴格遵守國家旅游政策法規(guī)，積極參加甲方組織的業(yè)務學習培訓，不斷提高業(yè)務素質，保守甲方的商業(yè)秘密，維護甲方的聲譽，愛護甲方的財產(chǎn)。給甲方造成損失按__________——__________倍賠償。

六、合同終止：_________________凡有違反政策法規(guī)的或嚴重違反甲方有關規(guī)章制度的，甲方有權終止和同。

七、以上合同條款如有未盡事宜可協(xié)商補充，補充合同與原合同有同等法律效力。

八、本合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報___________旅游管理局一份。

甲方：_____________旅行社

乙方：_________________

導游證編號：_____________旅行社總經(jīng)理：_________________

【第5篇】臨時勞動合同書范本

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款。

一、合同期限

甲方聘用乙方在甲方____________ (部門)擔任臨時崗位工作。合同期限為一年，自______年______月______日至______年______月______日。

二、乙方工作內(nèi)容(需填寫)

三、甲方的權利與義務

(一)負責乙方的日常人事管理

(二)負責支付乙方工資，每日______元。

(三)其它

四、乙方的權利與義務

(一)接受甲方的管理，并按合同要求認真履行崗位職責，服從工作崗位安排或調(diào)整，遵紀守法，圓滿完成工作任務

(二)享受合同規(guī)定的工資待遇

(三)在簽訂本合同時自愿遵守甲方的有關規(guī)定

(四)其他

五、聘用合同的變更、解除、終止

(一)乙方有下列情況之一，甲方可以解除合同，須提前30天以書面形式通知：

1.履行合同差、完不成工作任務、考核不合格

2.甲方撤并或減縮編制需要減員，經(jīng)雙方協(xié)商就調(diào)整崗位達不成協(xié)議的

3.患病或非因工負傷按國家規(guī)定的醫(yī)療期滿后，經(jīng)有關機關鑒定，乙方不能從事原工作，或醫(yī)療期滿尚未痊愈的

4.訂立合同的客觀情況發(fā)生重大變化，經(jīng)當事人協(xié)商不能就變更合同達成協(xié)議的。

(二)乙方有下列情況之一，甲方可以隨時解除合同：

1.嚴重違反勞動紀律或用人單位規(guī)章制度，損害單位經(jīng)濟權益，造成嚴重后果以及嚴重違背職業(yè)道德，給單位造成極壞影響的

2.連續(xù)曠工時間超過十五天或一年內(nèi)累計曠工時間超過三十天的

3.無理取鬧、打架斗毆、恐嚇威脅單位領導、嚴重影響工作秩序和社會秩序的

4.____________、盜竊、賭博、營私舞弊情節(jié)嚴重的

5.違反工作規(guī)定或操作規(guī)程，發(fā)生責任事故，造成嚴重經(jīng)濟損失的

6.偽造成績單、學歷、健康證明及用其他不正當手段欺騙甲方的

7.被開除、勞教、判刑、依法追究刑事責任的

8.其它違反國家、學校、甲方規(guī)定的。

(三)乙方有下列情況之一，甲方不得與乙方解除合同：

1.患病或非因工負傷，在國家規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的

2.因工負傷，并經(jīng)勞動鑒定部門鑒定完全或大部分喪失工作能力的

3.實行計劃生育女職工在孕期、產(chǎn)期及規(guī)定哺乳期內(nèi)的

4.符合國家規(guī)定其它條件的。

對上述人員，可根據(jù)業(yè)務發(fā)展需要調(diào)整適當?shù)膷徫?，待遇隨崗而定。

(四)合同期內(nèi)，乙方要求違約解除合同的，應提前______天以書面形式向甲方提出申請。解除合同時間從甲方同意之日計算。

(五)有下列情況之一的，乙方可以隨時通知甲方解除合同：

1.甲方未按規(guī)定支付勞動報酬的

2.甲方以暴力、監(jiān)禁等非法手段強迫乙方工作的。

(六)有下列情況之一，本合同自行終止：

1.合同期限屆滿

2.合同期內(nèi)乙方死亡

3.乙方按國家規(guī)定應征入伍的

4.法律、法規(guī)規(guī)定的其它情況。

六、違反合同的責任和爭議解決

合同一經(jīng)簽訂具有法律效力。合同期未滿，又不符合解除合同條件單方解除合同的，要承擔違約責任。因解除合同甲、乙雙方發(fā)生爭議，應先由雙方協(xié)商解決。協(xié)商無效的，可以向有關仲裁機構申訴。

七、其 他

本合同經(jīng)雙方簽字后生效，本合同一式______份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲 方(蓋章)：____________ 乙 方(簽名):____________

______年______月______日 ______年______月______日