西瓜合同書（10份范本）

【第1篇】農(nóng)家西瓜產(chǎn)銷合同書

甲方：_________________乙方：_________________

為了發(fā)展西瓜生產(chǎn)，滿足城鄉(xiāng)市場供應(yīng)，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本合同。

一、交貨形式：____________________________________

二、交貨數(shù)量：____________________________________(金額數(shù))

三、作價辦法：____________________________________

四、交貨時間：____________________________________

五、結(jié)算方法：____________________________________

六、規(guī)格質(zhì)量：_________(一等_________斤以上。二等_________斤以上。一、二等瓜都必須瓜形端正，九成熟以上。脆沙味甜、無軟皮、無水斑、無葫蘆頭瓜。對白瓤、白籽以及倒瓤、死秧瓜、尿素瓜、生瓜一律不收購等。)

甲方(蓋章)：______________代表人(簽字)：____________開戶銀行：__________________帳號：_______________________________年______月_______日

【第2篇】進口西瓜產(chǎn)銷合同書

甲方_________

地址：____________郵碼：____________電話：____________

法定代表人：____________職務(wù)：____________

乙方(需方)：____________________________________

地址：____________郵碼：____________電話：____________

法定代表人：____________職務(wù)：____________

為了滿足城鄉(xiāng)市場供應(yīng)，經(jīng)雙方協(xié)商同意，簽訂本合同。

第一條品種：__________________________________________

第二條交貨形式：______________________________________

第三條交貨數(shù)量：______________________________________

第四條作價辦法：______________________________________

第五條交貨時間：______________________________________

第六條結(jié)算方法：______________________________________

第七條規(guī)格質(zhì)量：______________________________________

一等____斤以上。

二等____斤以上。

一、二等瓜都必須瓜形端正，九成熟以上。脆沙味甜、無軟皮、無水斑、無碰壓傷、無腐爛、無葫蘆頭瓜。對白瓤、白籽以及倒瓤、死秧瓜、扭蔓、爛頂、污水、馬蜂窩、尿素瓜、生瓜一律不收購。

第八條違約責(zé)任

除不可抗力的原因外，甲乙雙方應(yīng)嚴格履行合同，嚴守信用，如任何一方無故違犯合同有關(guān)規(guī)定，以致影響合同完成，應(yīng)按未完成合同數(shù)量總值的____%作為罰金賠補對方損失。

第九條本合同如有未盡事宜，按《中華人民共和國民法典》規(guī)定執(zhí)行。

本合同正本二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第十條本合同自雙方簽字之日起生效，有效期限至____年____月____日。

甲方：________________乙方：________________

代表人：________________代表人：________________

開戶銀行：________________開戶銀行：________________

帳號：________________帳號：________________

【第3篇】西瓜買賣合同書

出賣人：____________

買受人：____________

根據(jù)《中華人民共和國民法典》的有關(guān)規(guī)定，為加快發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，保護合同交易雙方當事人的合法權(quán)益，確保農(nóng)業(yè)種植增產(chǎn)增收，本著公平、公正、誠實信用和互惠互利的原則，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立本種植黑皮西瓜買賣合同。

第一條：出賣人負責(zé)對黑皮西瓜的種植生產(chǎn)。買受人負責(zé)對黑皮西瓜種植生產(chǎn)的技術(shù)指導(dǎo)。

第二條：出賣人應(yīng)按照買受人的收購要求，向買受人承諾黑皮西瓜的種植面積為畝，并按照買受人提出的技術(shù)要求和質(zhì)量標準進行生產(chǎn)管理，按期、足額地向買受人提供符合質(zhì)量標準和等級的黑皮西瓜公斤。出賣人應(yīng)保證在未完成合同約定的數(shù)量前，不向他人出售。

第三條：出賣人生產(chǎn)的黑皮西瓜，只要符合約定的質(zhì)量標準和規(guī)格，買受人負責(zé)包銷。每公斤的收購價為元。黑皮西瓜交貨時，若市場價格上漲，收購價協(xié)商提高，若市場行情下跌，收購價不變。交貨的時間為年月日交貨地點

第四條：買受人應(yīng)搞好黑皮西瓜種植的信息和技術(shù)培訓(xùn)工作，指導(dǎo)出賣人科學(xué)種植，防止黑皮西瓜作物的病蟲害，提高黑皮西瓜的產(chǎn)量和質(zhì)量。

第五條：如果買受人需要統(tǒng)一向出賣人提供種子、化肥、農(nóng)藥的，應(yīng)以當?shù)氐呐l(fā)價格供應(yīng)，具體價格為種子元1公斤化肥元1袋農(nóng)藥元1瓶。

第六條：因買受人在出賣人生產(chǎn)過程中因其提供的種子、化肥、農(nóng)藥出現(xiàn)質(zhì)量問題或因提供的技術(shù)指導(dǎo)出現(xiàn)失誤，買受人應(yīng)當負責(zé)對出賣人的經(jīng)濟賠償。

第七條：出賣人由于不按買受人的技術(shù)要求和所提供種子、化肥、農(nóng)藥的質(zhì)量標準生產(chǎn)或由于不可抗力的自然災(zāi)害造成的損失，由出賣人承擔(dān)。

第八條：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決也可由當?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解協(xié)商和調(diào)解不成的，按下列第種方式解決

提交____________仲裁委員會仲裁

依法向人民法院提起訴訟。

第九條：本合同自________年____月____日雙方當事人簽字蓋章后生效合同履行完畢后失效。

第十條：雙方當事人需要約定的其他事項

出賣人

出賣人：____________簽字

住所地址：____________

居民身份證號碼：____________

聯(lián)系電話：____________

郵編：____________

買受人

買受人：____________簽字

住所地址：____________

法定代表人簽字

居民身份證號碼：____________

委托代理人簽字

居民身份證號碼：____________

開戶銀行：____________

銀行帳號：____________

聯(lián)系電話：____________

【第4篇】西瓜種子批發(fā)合同書

合同編號：___________

買方：______________

賣方：_____________

簽訂地點：______________

簽訂時間：______ 年_______月________日

根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致簽訂本合同。

第一條 西瓜 種子的基本情況__________________________________________________________________________________________

第二條 付款方式及期限 雙方約定按以下第_____ 種方式執(zhí)行：

合同簽訂后，買方支付定金前支付價款，定金抵作價款。買方付款后，賣方應(yīng)當開具銷售憑證。

合同簽訂后，買方在簽約地點當場支付價款，賣方應(yīng)當開具銷售憑證。

其他方式：

第三條 交貨方式及期限

雙方約定按以下第 項方式執(zhí)行：

合同簽訂后，在簽約地點當場交貨。

買方于______年_____月_____日送到指定地點

其他方式：

第四條 質(zhì)量標準：

□國家標準□行業(yè)標準□企業(yè)標準□其他標準：

第五條 驗收及檢驗、檢疫

雙方約定于賣方交貨后_____日內(nèi)對種子進行驗收。

雙方應(yīng)嚴格遵照國家頒布的種子檢驗檢疫管理辦法、規(guī)程及有關(guān)規(guī)定辦理農(nóng)作物種子檢驗檢疫，檢驗執(zhí)行-1996《農(nóng)作物種子檢驗規(guī)程》。

雙方對種子共同取樣封存、分別保存，封存的樣品保存至生產(chǎn)收獲時為止。

其他驗收及檢驗、檢疫內(nèi)容

第六條 違約責(zé)任

交付的種子不符合第一條規(guī)定的，買方有權(quán)要求減少價款、補足數(shù)量、換貨或退貨;由此給買方造成的損失，賣方應(yīng)予賠償。

一方遲延交貨或支付貨款的，每日按照遲延部分價款的_____%向?qū)Ψ街Ц哆`約金。遲延超過 日的，對方有權(quán)解除合同并要求遲延方賠償損失。

因種子質(zhì)量問題給買方造成損失的，賣方應(yīng)予賠償。

其他違約責(zé)任。

第七條 合同爭議的解決方式

本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商或申請調(diào)解解決;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列___ 種方式解決：

提交________仲裁委員會仲裁;

依法向人民法院起訴。

第八條 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同正本一式 份，賣買雙方各執(zhí) 份，具有同等法律效力。

第九條 其他約定事項：

賣方(章)：________ 買方(章)： ________

________年___月____日________年___月___日

【第5篇】西瓜產(chǎn)銷合同書

甲方(供方)：____________________________________

地址：____________郵碼：____________電話：____________

法定代表人：____________職務(wù)：____________

乙方(需方)：____________________________________

地址：____________郵碼：____________電話：____________

法定代表人：____________職務(wù)：____________

為了滿足城鄉(xiāng)市場供應(yīng)，經(jīng)雙方協(xié)商同意，簽訂本合同。

第一條品種：__________________________________________

第二條交貨形式：______________________________________

第三條交貨數(shù)量：______________________________________

第四條作價辦法：______________________________________

第五條交貨時間：______________________________________

第六條結(jié)算方法：______________________________________

第七條規(guī)格質(zhì)量：______________________________________

一等____斤以上。

二等____斤以上。

一、二等瓜都必須瓜形端正，九成熟以上。脆沙味甜、無軟皮、無水斑、無碰壓傷、無腐爛、無葫蘆頭瓜。對白瓤、白籽以及倒瓤、死秧瓜、扭蔓、爛頂、污水、馬蜂窩、尿素瓜、生瓜一律不收購。

第八條違約責(zé)任

除不可抗力的原因外，甲乙雙方應(yīng)嚴格履行合同，嚴守信用，如任何一方無故違犯合同有關(guān)規(guī)定，以致影響合同完成，應(yīng)按未完成合同數(shù)量總值的____%作為罰金賠補對方損失。

第九條本合同如有未盡事宜，按《中華人民共和國民法典》規(guī)定執(zhí)行。

本合同正本二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第十條本合同自雙方簽字之日起生效，有效期限至____年____月____日。

甲方：________________乙方：________________

代表人：________________代表人：________________

開戶銀行：________________開戶銀行：________________

帳號：________________帳號：________________

【第6篇】西瓜基地產(chǎn)銷合同書

簽訂日期：年月日采購站

甲立合同單位：(以下簡稱方)鄉(xiāng)村乙為了發(fā)展西瓜生產(chǎn)，滿足城鄉(xiāng)市場供應(yīng)，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本合同。

一、交貨形式：_________

二、交貨數(shù)量：(金額數(shù))_________

三、作價辦法：_________

四、交貨時間：_________

五、結(jié)算方法：_________

六、規(guī)格質(zhì)量：_________一等六斤以上。二等四斤以上。

二等瓜都必須瓜形端正，九成熟以上。脆沙味甜、無軟皮、無水斑、無碰壓傷、無腐爛、無葫蘆頭瓜。對白瓤、白籽以及倒瓤、死秧瓜、扭蔓、爛頂、污水、馬蜂窩、尿素瓜、生瓜一律不收購。附則：

1.根據(jù)簽訂合同和公司介紹到產(chǎn)地拉瓜實際結(jié)算數(shù)，按省規(guī)定兌現(xiàn)化肥。

2.除人力不可抗拒的自然災(zāi)害外，甲乙雙方應(yīng)嚴格履行合同，恪守信用，如任何一方無故違犯合同有關(guān)規(guī)定，以致影響合同完成，應(yīng)按未完成合同數(shù)量總值的10%作為罰金賠補對方損失。

3.本合同如有未盡事宜，按《農(nóng)副產(chǎn)品購銷合同條例》規(guī)定執(zhí)行。

4.本合同正本二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，副本三份，送銀行和工商行政管理部門監(jiān)督執(zhí)行。

5.本合同須經(jīng)雙方蓋章后生效。

甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

代表人：代表人：

開戶銀行帳號：開戶銀行帳號

【第7篇】西瓜產(chǎn)銷標準合同書

甲方：_________________ 乙方：_________________ 為了發(fā)展西瓜生產(chǎn)，滿足城鄉(xiāng)市場供應(yīng)，經(jīng)雙方協(xié)商同意簽訂本合同。

一、交貨形式：____________________________________

二、交貨數(shù)量：____________________________________（金額數(shù)）

三、作價辦法：____________________________________

四、交貨時間：____________________________________

五、結(jié)算方法：____________________________________

六、規(guī)格質(zhì)量：_________（一等_________斤以上。二等_________斤以上。

一、二等瓜都必須瓜形端正，九成熟以上。脆沙味甜、無軟皮、無水斑、無葫蘆頭瓜。對白瓤、白籽以及倒瓤、死秧瓜、尿素瓜、生瓜一律不收購等。）甲方（蓋章）：______________代表人（簽字）：____________開戶銀行：__________________帳號：________年____月____日乙方（蓋章）：______________代表人（簽字）：____________開戶銀行：__________________帳號：________年____月____日 附件

1．根據(jù)簽訂合同和公司介紹到產(chǎn)地拉瓜實際結(jié)算數(shù)，按省規(guī)定兌現(xiàn)化肥。

2．除人力不可抗拒的自然災(zāi)害外，甲乙雙方應(yīng)嚴格履行合同，恪守信用，如任何一方無故違犯合同有關(guān)規(guī)定，以致影響合同完成，應(yīng)按未完成合同數(shù)量總值的10％作為罰金賠補對方損失。

3．本合同如有未盡事宜，按《農(nóng)副產(chǎn)品購銷合同條例》規(guī)定執(zhí)行。

4．本合同正本二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，副本三份，送銀行和工商行政管理部門監(jiān)督執(zhí)行。

5．本合同須經(jīng)雙方蓋章后生效。

【第8篇】土地承包和西瓜收購合同書

收購方(甲方)：

種植方(乙方)：

根據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就-------土地承包和西瓜收購的有關(guān)事宜達成如下協(xié)議。

第一條 甲方將其承包的______________土地_______畝中的_______畝轉(zhuǎn)承包給乙方種植大棚西瓜。轉(zhuǎn)承包期限：______年____月____日至_____年___月_____日。每畝承包金額為______元，合計承包金額為_____元。乙方于______年____月____日前付清。

第二條 乙方承包土地的用途必須為種植大棚西瓜，乙方產(chǎn)出的西瓜由甲方按當日市場價收購。

第三條 質(zhì)量要求：

1、內(nèi)在質(zhì)量：_______________________________________________________。

2、外觀質(zhì)量：_______________________________________________________。

第四條 收購保證金：甲方口是/口否在______年_____月______日前向乙方支付收購保證金_______元。交貨時保證金應(yīng)(口抵作收購款/口返還甲方)。保證金支付后，因甲方違約解除合同的，保證金不予退還;因乙方違約解除合同的，甲方應(yīng)雙倍返還保證金。

第五條 交貨時間：乙方于合同期內(nèi)于采摘前______天通知甲方，由甲方安排采摘時間;地點：_______________________;計量方法：以交貨地的稱量為計價重量;運輸方式及費用承擔(dān)：由乙方負責(zé)裝車。

第六條 檢驗方法：甲方在收購當場驗收;檢驗時間：與交貨時間相同;檢驗地點：與交貨地點相同。

第七條 結(jié)算方式及期限：甲方在收進乙方貨物后________日內(nèi)現(xiàn)金支付貨款。

雙方約定保護價的，當交貨時市場收購價格低于保護價時，以保護價為準：市場收購價格高于保護價時，雙方可協(xié)商上調(diào)價格。

第八條 乙方于轉(zhuǎn)承包期滿后，清理好棚架、薄膜等雜物。如乙方未清理，甲方可請人或自行清理，所付費用由乙方承擔(dān)。

第九條 本合同解除的條件：如乙方將轉(zhuǎn)承包的土地轉(zhuǎn)作他用，甲方可提前解除合同，并可要求乙方賠償相應(yīng)損失。

第十條 違約責(zé)任：

1、乙方遲延交貨或甲方遲延支付收購款的，應(yīng)當每日按照遲延部分價款____%的標準向?qū)Ψ街Ц哆`約金。

2、乙方交付的產(chǎn)品不符合約定要求和外觀質(zhì)量的，甲方有權(quán)要求補足、換貨或退貨，由此發(fā)生的費用由乙方承擔(dān);但甲方應(yīng)在_______日內(nèi)通知乙方，否則乙方有權(quán)拒絕甲方的要求。

3、乙方將產(chǎn)品擅自轉(zhuǎn)讓或變賣的，應(yīng)按照該部分產(chǎn)品市場價格的______%向甲方支付違約金。

4、甲方未按約定收購復(fù)合產(chǎn)品要求的產(chǎn)品，應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的損失。

5、_________________________________________________________________。

第十一條 因發(fā)生自然災(zāi)害等不可抗力的，經(jīng)核實可全部或部分免除責(zé)任，但應(yīng)當及時通知對方，并在合理期限內(nèi)提供證明。

第十二條 合同爭議解決方式：本合同項下發(fā)生的爭議，由當事人雙方協(xié)商或申請有關(guān)部門調(diào)解解決;協(xié)商或調(diào)解解決不成的，按下列第________種方式解決：

(一)依法向____________人民法院提起訴訟;

(二)提交___________________________________仲裁委員會仲裁。

第十三條 對于產(chǎn)品質(zhì)量要求等內(nèi)容，雙方可另附附件詳細約定，并作為本合同的組成部分。

第十四條 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式二份，甲、乙雙方各一份。本合同于土地轉(zhuǎn)承包期滿后終止。

第十五條 其他約定事項：_____________________________________________。

承包人(收購方)(蓋章)： 轉(zhuǎn)承包人(種植方)(蓋章)：

住所： 住所：

法定代表人：

電話： 電話：

簽訂時間： 年 月 日

簽訂地點：

【第9篇】北京市西瓜種植收購合同書

收購方(甲方)：

種植方(乙方)：

根據(jù)《中華人民共和國 合同法 》及其他有關(guān)法律 法規(guī) 的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就西瓜種植收購的有關(guān)事宜達成如下協(xié)議。

第一條 基本情況

第二條質(zhì)量要求

成瓜應(yīng)達到：□無公害食品標準 □綠色食品標準 □有機食品標準 □

標準編號為：。

具體要求：瓜形端正、九成熟以上、無軟皮、無病斑、無碰壓傷、無腐爛、無葫蘆頭瓜、無尖頭果、無白瓤、脆沙味甜、含糖量應(yīng)在%以上。

單瓜重量：□大西瓜至公斤□中型西瓜至公斤□小西瓜至公斤

倒瓤、死秧、扭蔓、爛頂、污水、尿素瓜及生瓜、一律不予收購。

第三條技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)

甲方應(yīng)□有償 □無償提供瓜種及相關(guān)農(nóng)資、大棚、滴灌設(shè)施、

等有償提供的價格為。

甲方應(yīng)□有償 □無償提供相關(guān)種植技術(shù)及經(jīng)驗指導(dǎo)有償指導(dǎo)價格為元/畝。

以上合計：元，價款 □乙方于年月日前一次付清□于交瓜時抵扣收購款。

乙方應(yīng)按照合同約定的標準、要求和甲方的指導(dǎo)進行西瓜種植、養(yǎng)護，并確保成瓜符合約定的質(zhì)量要求。

第四條定價及結(jié)算方式

1.收購價格為：

□ 保護價：交瓜時市場收購價格低于保護價的，以保護價為準交瓜時市場收購價格高于保護價時，雙方可協(xié)商上調(diào)收購價格。

□ 非保護價：價格一經(jīng)確定，不得變更。

□ 市場時價：雙方不事先約定價格，以交瓜時的時價為準：

時價確定方法：

2. 定金 及預(yù)付款

□ 定金：甲方應(yīng)在年月日前向乙方支付定金元(最高不得超過總價款20%)。

□ 預(yù)付款：甲方應(yīng)在年月日前向乙方支付預(yù)付款元。

3.結(jié)算方式及期限：

第五條西瓜的交付、運輸及驗收

交付地點：

運輸方式及費用承擔(dān)：

驗收方式：

雙方就西瓜質(zhì)量產(chǎn)生爭議的，以雙方共同認可的國家或地方質(zhì)量鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)果為準。

第六條 違約責(zé)任

1.甲方遲延支付收購款或乙方遲延交瓜的，應(yīng)每日按照遲延部分價款%的標準向?qū)Ψ街Ц?違約金 。

2.乙方交付的西瓜經(jīng)驗收不符合約定質(zhì)量要求的，甲方有權(quán)書面通知乙方拒收，由此發(fā)生的費用或造成的損失由乙方承擔(dān)。

3.乙方不交付西瓜或?qū)⑽鞴铣鍪劢o他人的，應(yīng)按照的標準向甲方支付違約金或雙倍返還定金。

4.甲方未按約定收購符合要求的西瓜的，應(yīng)按的標準向乙方支付違約金或無權(quán)要求返還定金。

5.甲方提供的瓜種、技術(shù)指導(dǎo)或提出的種植要求存在差誤等問題的，應(yīng)按照的標準向乙方支付違約金。

6.

第七條不可抗力：因發(fā)生自然災(zāi)害、重大疫情等不可抗力不能履行合同的，經(jīng)核實可全部或部分免除責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方，并在合理期限內(nèi)提供證明。

第八條 合同解除 的條件：

第九條爭議解決方式

本合同項下發(fā)生的爭議，由當事人雙方協(xié)商或申請調(diào)解解決協(xié)商或調(diào)解解決不成的，依法向人民法院提起 訴訟 ，或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協(xié)議申請仲裁。

第十條 合同的效力

本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，履行期限至年月日止。未盡事宜，由雙方共同協(xié)商簽訂補充協(xié)議。本合同一式份，甲方份，乙方份，具有同等法律效力。

第十一條其他約定：

收購方(簽章)： 種植方(簽章)：

住所： 住所：

法定代表人： 法定代表人：

委托 代理 人： 委托代理人：

電話： 電話：

年月日 年月日

【第10篇】西瓜產(chǎn)銷合同書范本

甲方(供方)：____________________________________

地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________

法定代表人：____________ 職務(wù)：____________

乙方(需方)：____________________________________

地 址：____________ 郵碼：____________ 電話：____________

法定代表人：____________ 職務(wù)：____________

為了滿足城鄉(xiāng)市場供應(yīng)，經(jīng)雙方協(xié)商同意，簽訂本合同。

第一條 品種：__________________________________________

第二條 交貨形式：______________________________________

第三條 交貨數(shù)量：______________________________________

第四條 作價辦法：______________________________________

第五條 交貨時間：______________________________________

第六條 結(jié)算方法：______________________________________

第七條 規(guī)格質(zhì)量：______________________________________

一等____斤以上。

二等____斤以上。

一、二等瓜都必須瓜形端正，九成熟以上。脆沙味甜、無軟皮、無水斑、無碰壓傷、無腐爛、無葫蘆頭瓜。對白瓤、白籽以及倒瓤、死秧瓜、扭蔓、爛頂、污水、馬蜂窩、尿素瓜、生瓜一律不收購。

第八條 違約責(zé)任

除不可抗力的原因外，甲乙雙方應(yīng)嚴格履行合同，嚴守信用，如任何一方無故違犯合同有關(guān)規(guī)定，以致影響合同完成，應(yīng)按未完成合同數(shù)量總值的____%作為罰金賠補對方損失。

第九條 本合同如有未盡事宜，按《中華人民共和國民法典》規(guī)定執(zhí)行。

本合同正本二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

第十條 本合同自雙方簽字之日起生效，有效期限至____年____月____日。

甲方：________________ 乙方：________________

代 表 人：________________ 代 表 人：________________

開戶銀行：________________ 開戶銀行：________________

帳號：________________ 帳號：________________

____ 年____月____日 ____ 年____月____日